병원간호사회 복지기금 지원신청서

병 원 명
추 천 인					직 위
연 락 처					E-mail	추천인 또는 간호부 대표 E-mail
청 구 인	성 명				근무부서
	생년월일				면허번호
	연 락 처	☎ H/P
	첫 회원등록 연도	년			회원 등록기간	년
지원금 지급 계좌	은행명		계좌번호	계좌번호를 정확히 작성해주세요.			예금주
진단명: 진단서에 기재된 진단명을 작성해주세요. 최초 진단일: 진단서에 기재된 최초 진단일을 작성해주세요. 지원신청 내용(6하 원칙에 따라): 향후 치료계획: 년 월 일 추천인 추천인 간호부서장(간호부의 장) 서명 필수 (인)

* 추천인은 간호부서장(간호부의 장), 청구인은 지원대상 간호사를 말함

* 최초 진단일이 기재된 진단서 또는 재해/장해관련 입증자료 1부 첨부

(단, 최초 진단일로부터 1년 이상 경과한 경우는 제외)

* 지원금 지급 계좌는 청구인 본인의 계좌이어야 함